Кардиодиагностика. Инфаркт миокарда без обструктивного атеросклероза (ИМБОКА)

В последнее время много говорят про инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарного русла (или ИМБОКА — инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий, или MINOCA — myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries).

Давайте рассмотрим диагностический алгоритм при подозрении на ИМБОКА:

1. Непосредственно после поступления в стационар необходимо верифицировать диагноз ИМ и уточнить состояние коронарного русла
2. На последующем этапе важно исключить вторичные причины повышения уровня тропонина, включая ИМ 2-го типа, синдром такоцубо, воспалительные заболевания миокарда, клапанные пороки, аномалии сердца и др.
3. На завершающем этапе диагностики уточняются причины отдельно взятого случая ИМБОКА.

Шаги определения инфаркта миокарда

1. Наличие критериев инфаркта миокарда

Повышение и\или снижение уровня маркеров повреждения миокарда (предпочтительно тропонина) в серии измерений при хотя бы одном значении, превышающем 99 перцентиль и наличие хотя бы одного дополнительного признака ИМ:

• симптомы ишемии
• изменения на ЭКГ: «новые» значимые изменения сегмента ST-T или блокада левой ножки пучка Гиса, образование патологических зубцов Q
• возникновение новой зоны нарушения локальной сократимости миокарда или признаки уменьшения объема жизнеспособности миокарда по данным визуализирующих методов исследования
• внутрикоронарный тромбоз по данным ангиографии или аутопсии.

2. Отсутствие обструктивного поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии:

• а) интактные коронарные артерии (отсутствие стенозов более 30%)
• б) нетяжелый атероматоз коронарных артерий (стеноз от 30% до 50%).

3. Отсутствие другой доказанной причины повреждения миокарда.

Увидеть ИМБОКА

Изменения на электрокардиограмме при ИМБОКА соответствуют изменениям на электрокардиограмме при ИМ с обструктивным поражением коронарного русла:

• значимые изменения сегмента ST–T
• блокада левой ножки пучка Гиса
• образование патологических зубцов Q (при этом в 1/3 случаев отмечается элевация сегмента ST, а в 2/3 случаев — депрессия сегмента ST)

При проведении коронароангиографии одним из критериев ИМБОКА, как отмечалось выше, является незначимое поражение коронарного русла (стенозы <50%):

• малоизмененные коронарные артерии — интактные коронарные артерии (отсутствие стенозов <30%)
• умеренный атероматоз коронарных артерий (стеноз от 30 до 50%).

Эхокардиография помогает не только в дифференциальной диагностике состояний, ведущих к повышению уровня маркеров повреждения миокарда, но и позволяет уточнить причины эмболического ИМ.

Чреспищеводная эхокардиография является дополнительной диагностической возможностью: позволяет достаточно четко визуализировать внутрисердечные структуры, избегая привычных сложностей, с которыми сталкивается исследователь при трансторакальном ультразвуковом доступе.

Внутривенное эхоконтрастирование исппользуется в выявлении патологического межкамерного сообщения и тромбозов.

Оптическая когерентная томография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование — методики, которые позволяют достоверно определить наличие внутрикоронарного тромбоза, разрыва и эрозирования атеросклеротической бляшки даже при незначительной степени их выраженности.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) миокарда с внутривенным контрастированием гадолинием является самым значимым методом дифференциальной диагностики ИМБОКА: обладает достаточной чувствительностью и специфичностью.

Наиболее полные данные о применении МРТ в диагностике ИМБОКА, иллюстрирующие ценность метода, опубликованы в систематическом обзоре S. Pasupathy и соавторов в 2015. В обзор были включены данные 1801 больного. В результате анализа причины ИМБОКА распределились следующим образом:

• у 24 % пациентов был подтвержден ИМ
• в 33 % случаев был диагностирован миокардит
• в 18 % был выявлен синдром такоцубо
• у 3 % пациентов по данным МРТ установлен диагноз гипертрофической кардиомиопатии
• у 2 % – дилатационная кардиомиопатия
• у 7 % пациентов верифицированы другие заболевания миокарда, в том числе амилоидоз, перикардит
• у 26 пациентов значимых изменений при МРТ выявлено не было.

Как видите, в реалиях нашей медицины достоверно диагностировать ИМБОКА — это достаточно сложная задача. Но знать это нужно.

На все ваши вопросы автор может ответить в комментариях здесь или на канале в Инстаграм @dr.grigory_rezvetsov

Цель статьи — образовательно-информационная.

Публикация не может заменить личную консультацию специалиста.

Если у вас возникают вопросы, связанные со здоровьем,

проконсультируйтесь со своим доктором.