Когнитивно-поведенческая психотерапия депрессии у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Депрессия является самым распространенным сопутствующим заболеванием при сердечно-сосудистых расстройствах (гипертонической болезни, сердечной недостаточности, перенесенным недавно инфарктом миокарда), что приводит к ряду негативных последствий:

  • Изменения в самообслуживании, т.е. поведении, которое поддерживает физическое функционирование и предотвращает обострение. Например, при наличии депрессии пациенты с сердечно-сосудистыми расстройствами часто искажают такие рекомендации, как соблюдение диеты с низким содержанием натрия, прием предписанных лекарств, мониторинг давления и регулярная физическая активность;

  • Сниженная удовлетворенность качеством жизни;

  • Повышенные риски госпитализации и смертности;

  • Повышенные риски осложнений при лечении сердечно-сосудистых расстройств.

Показано, что назначение психофармакотерапии (sertraline, escitalopram) этой группе пациентов является недостаточно эффективным направлением лечения. В связи с этим возникает вопрос об эффективности поведенческих методов самопомощи и психотерапии, о которых известно довольно мало.

Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при работе с кардиологическими пациентами

За последние несколько лет были разработаны протоколы, стандарты проведения когнитивно-поведенческой психотерапии кардиологических пациентов (CBT for cardiac patient). Показано, что применение комбинированного подхода с большим акцентом на психотерапию улучшает самообслуживание, физическое функционирование пациента, его социальную активность, снижает тревогу, усталость, раздражение, уменьшает частоту госпитализаций. Известно, что даже если атидепрессантная терапия неудачна, когнитивно-поведенческая психотерапия показывает большую эффективность в улучшении субъективного благополучия пациента (Freedland, 2015; Wise, 2015; Hwang, 2015; Doering, 2016; Jeyanantham, 2017)

Терапия длится до 6 месяцев 2 раза в неделю. Сессия — 1 час. По окончании терапии в период от 6 до 12 месяцев осуществляются 2 телефонных (или скайп) звонка длительностью 20-30 минут, направленных на оценку состояния и профилактику рецидивов.

Чаще используется индивидуальный формат (как очный, так и дистанционный (Internet-based cognitive behavior therapy)), о котором мы будем говорить в следующей статье.

На первом этапе психотерапии проводится оценка психического состояния человека, выявляется индекс самопомощи и удовлетворенности качеством жизни.

Далее проводятся следующие шаги:

Психообразование

Делается акцент на том, что такое клиническая депрессия (clinical depression), и чем она отличается от обычной подавленности. Специалист информирует о том, что «каждый из нас замечает изменения в настроении изо дня в день, час от часа. Все мы время от времени можем быть немного подавлены, но в этом случае очевидно, что не нужно обращаться за помощью каждый раз, когда мы испытываем такую подавленность».

Так когда же нужно обращаться за помощью?

Нет точной границы или разделительной линии между повседневной депрессией и тем, что мы, врачи, называем клинической депрессией. Этот вопрос всегда зависит от степени выраженности подавленности.

Когда симптомы депрессии выражены в большей степени, носят продолжительное течение, широко влияют на качество жизни, то мы уверенно можем говорить о наличии клинической депрессии, которая требует немедленного лечения. Люди у которых наблюдается клиническая депрессия помимо подавленности имеют еще ряд дискомфортных симптомов:

  • Подавленное настроение — грусть, печаль, апатия, мрачное настроение, опустошенность, ощущение пустоты, ощущение онемения, замороженности;

  • Потеря интереса;

  • Сниженное чувство удовольствия от чего-либо;

  • Сниженная мотивация к достижениям целей;

  • Негативное, тусклое восприятие окружающего мира — все кажется рутиной, жизнь воспринимается серой, скучной и бессмысленной;

  • Повышенная самокритика;

  • Чувство вины — наклеивание на себя ярлыков «ты плохая», «бесполезная», «неадекватная», «дура», «идиот», «бесполезный»;

  • Повышенная раздражительность и злость, агрессивность;

  • Пессимизм — негативная интерпретация всего, что происходит, — человек думает, что у него ничего не получится правильно, он воспринимает все через черные (серые) очки;

  • Ощущение безнадежности — убежденность, что черная полоса, бессмысленная жизнь будет всегда, и смысла нет даже пытаться изменить собственное состояние, т.к. в будущем ничего хорошего не будет кроме страданий и потерь;

  • Чувство тревоги, беспокойства или напряжения (часто люди даже не понимают, почему испытывают эти эмоции);

  • Потеря сил (энергии) — человек все время испытывает чувство усталости;

  • Снижение активности — часто люди в этом состоянии весь день могут лежать в кровати или сидеть в кресле;

  • Трудности общения и пребывания среди людей — люди начинают избегать социальной активности, уходят от общественной деятельности, становятся чрезмерно беспокойными, взволнованными и суетливыми или наоборот делают все гораздо медленнее, чем обычно;

  • Трудности в концентрации внимания — трудно удерживать линию разговора при общении, следить за сюжетом при просмотре фильма;

  • Изменения в памяти — забывают, что и куда положили, с трудом припоминают имена (люди с депрессией намного легче вспоминают что-нибудь плохое, случившееся в их жизни, чем что-либо хорошее);

  • Изменения в структуре сна — наблюдается хроническая бессонница или может присутствовать длительный сон (т.е. человек спит намного больше, чем обычно), что является способом избежать дискомфортных ощущений;

  • Изменения в аппетите и весе — наблюдается потеря веса и сниженный аппетит, но иногда люди могут утешать себя чрезмерным перееданием, что приводит к набору веса;

  • Потеря интереса к сексу;

  • Частые мысли о смерти (могут варьироваться от мысли, что было бы плохо быть убитым случайно, до активного планирования самоубийства).

Далее пациента знакомят со следующими компонентами психообразования:

  • Предрасполагающие факторы (биологические, психологические и социальные) депрессии.

  • Прогноз (что происходит с человеком у которого наблюдается депрессия?).

  • Эффективность методов лечения (Фармакотерапия (показания и противопоказания), формы немедикаментозного лечения).

  • Когнитивно-поведенческая модель депрессии (порочные круги депрессии).

  • Возможные трудности терапии.

Шаги к жизни

Выявляются желаемые и реалистичные цели (принцип реалистичности). Проводится оценка усилий на данный момент (как я сейчас себя чувствую, а не как тогда).

Усиление поведенческой активности

  • Совместно с пациентом строим модель его активности;

  • Выявляем влияние активности на фон настроения;

  • Увеличиваем вовлеченность в приятную и продуктивную деятельность с постепенным включением физической активности;

  • Просим пациента вести дневник активности в реальном времени с отметкой степени удовольствия и достижения (мастерство) в течение 2 недель;

  • На основе дневника изменяем схему деятельности пациента — усиливаем планирование будущей деятельности с учетом правила маленьких шагов.

Идентификация негативных мыслей

На данном этапе мы просим пациента вести закрытый протокол мониторинга его мыслей, приводящих к ухудшению настроения.

Краткосрочные пассивные техники снятия напряжения

Для достижения улучшения самочувствия мы обучаем пациента следующим временным техникам минимизации напряжения или апатии из-за возникающих негативных мыслей:

  • Счет объектов вокруг себя;

  • Описание самому себе всего, что пациент видит, слышит, чувствует;

  • Представление в воображении цветка и его аромата;

  • Представление, что большие зефирные розовые слоны прыгают с облака на облако;

  • Повторение слов песни в уме.

Оспаривание негативных мыслей

Мы знакомим пациента с его ошибками в мышлении, обучаем когнитивным техникам: «За» и «Против» (Судья/Адвокат), учим вырабатывать альтернативу негативным мыслям и проверять их эффективность с помощью поведенческих экспериментов.

Решение проблемных ситуаций

Обучаем пациента алгоритму принятия эффективного решения возникающих у него проблем:

  • Четко определите проблему. Уточните ее характер. Без оценки. Без эмоций.

  • Не задумываясь, запишите как можно больше способов решения этой проблемы.

Принцип — «все что приходит в голову, без оценки».

  • Какие способы по Вашему мнению являются лучшими?

  • Аргументы «за» и «против» воспользоваться решением?

  • У какого решения наблюдается баланс аргументов «за» и «против»? Какое решение не идет вразрез Вашим ценностям, предпочтения и ресурсам?

  • Составьте для себя план небольших шагов для реализации лучшего решения. Не используйте «большие прыжки».

  • Обдумайте первый шаг для лучшего решения. Кажется ли это решение правильным? Если нет, то почему? Нужно ли менять свой первоначальный план в свете того, что произошло?

Разработка противорецидивного плана

  • Что я буду делать, если замечу ранние признаки изменения в собственном состоянии?

  • Что я могу сделать, чтобы помочь себе?

  • Что я могу сказать своим близким и/или друзьям?

  • О чем я попрошу моих близких и/или друзей, чтобы помочь мне…

  • Какие варианты поддержки у меня есть?

Материал предоставлен @doctor_melehin.

Если у Вас остались вопросы по теме, можно смело задавать их автору!

 

 

Читай журнал онлайн

Facebook

Инстаграм