В предыдущей статье мы с Вами рассмотрели эффективность и специфику первой и второй волны когнитивно-поведенческой психотерапии кардионевроза. В данном контексте предлагаю продолжить изучение темы и ознакомиться с регламентом проведения, структурой и основными аспектами и этапами такого подхода.
Психотерапия проводится в очной или дистанционной форме в формате телемедицины (скайп-консультации). По форме она может быть индивидуальной или групповой. В терапию рекомендуется привлекать доверительных лиц пациента. Время сессии составляет 60 — 90 минут. Протокол лечения кардионевроза — от 6 до 16 сессий.
На рисунке представлена предложенная и апробированная нами модель проведения когнитивно-поведенческой психотерапии кардионевроза.
Алгоритм когнитивно-поведенческой психотерапии кардионевроза (автор: А.И. Мелёхин)
Предложенная нами модель (представлена в первой части статьи) позволяет выявить индивидуальную когнитивную модель кардионевроза пациента — какие механизмы участвуют в образовании и поддержании дискомфортного состояния.
Чтобы понять, какова идея болезни пациента («карта реальности»), мы выясняем у пациента следующие аспекты:
Субъективные причины возникновения дискомфорта;
Динамика течения;
Актуальные пусковые факторы, которые запускают наличие этого дискомфорта;
Специфика охранного поведения.
С акцентом на индивидуальную когнитивную модель кардионевроза мы составляем индивидуальный терапевтический план, включающий мультимодальные стратегии лечения.
В представленной модели видно, что патогенетическим механизмом кардионевроза является определенное перцептивное, когнитивное и социальное (коммуникативное) поведение пациента. Эти формы поведения способствуют еще большему соматическому дистрессу пациента.
Часто под влиянием усталости, накопленного напряжения происходят те или иные физиологические функциональные сбои, которые сопровождаются дискомфортными ощущениями в теле. У пациентов с кардионеврозом чрезмерно выражена чувствительность к этим ощущениям, и на «автопилоте» запускается «сканирование собственного тела», «прислушивание». Т.е. они уделяют этим ощущениям чрезмерное внимание. Это внимание, в свою очередь, приводит к чрезмерной степени осознания, фиксации на этих физиологических ощущениях. Этим ощущениям приписывается чрезмерная важность и опасность. В этот момент пациенты ничего не замечают вокруг — они полностью сосредоточены на ощущениях в теле и погружены в свои мысли. У них вырабатываются определенные шаблоны атрибуции (негативных ярлыков) к перечисленным ощущениям в теле: «болезнь», «опасно», «приведет к смерти». Эти когнитивные искажения в мышлении и ощущения себя уязвимой (уязвимым) являются ключевой линией терапии.
В ходе терапии мы обязательно уделяем внимание причине и выясняем, почему у пациента возникла эта установка об уязвимости. Например: он был свидетелем смерти кого-то из его окружения, близких; перенес операции; у него есть хронические заболевания.
Подобные когнитивные и эмоциональные реакции на физиологические ощущения со стороны сердца часто сопровождаются определенными формами охранного или избегающего поведения, например: поиск внимания, поиск помощи, стремление к разубеждению и поиск уверенности. При этом усиливается избегание социальных контактов, профессиональной деятельности, что приводит к дезадаптации пациента. Часто межличностные отношения, семья, окружающие могут провоцировать развитие болезненного поведения пациента или содействовать восстановлению, избавлению от кардионевроза.
В таблице представлены выделенные нами компоненты когнитивно-поведенческой психотерапии кардионевроза:
| Психообразование | Физические, когнитивные и поведенческие факторы, предрасполагающие к кардионеврозу. |
|---|---|
| Мотивационное интервью | Наличие аргументов у пациента в пользу изменения своего состояния к лучшему. Выявление барьеров, препятствующих изменению своего состояния. |
| Поведенческий анализ / Мониторинг состояния |
|
| Когнитивные техники |
|
| Поведенческие техники |
|
В начале терапии пациент ознакамливается с предложенным мной протоколом мотивационного интервью, алгоритм заполнения которого выглядит так:
Протокол мотивационного интервью для пациента с кардионеврозом
Пациенту задаются следующие вопросы:
Каковы преимущества пребывания в данном состоянии?
Каковы недостатки пребывания в данном состоянии?
Есть ли недостатки при изменении состояния?
Есть ли преимущества в перемене состояния?
Поля данного протокола заполняются совместно с пациентом. Ответы проговариваются вслух. Особое внимание стоит уделить мотивации пациента к переменам. Для этого можно использовать технику «Контракт с собой», когда пациенту задаются вопросы о том, что человек хочет изменить в себе (цель терапии) и что менять отказывается («стоп-цели»). От психотерапевта требуется точное выявление тех чувств, мыслей и поведенческих паттернов, которые мешают пациенту взять на себя обязательства за изменение своего состояния. Копия мотивационного протокола обязательно отдается пациенту.
Обучение пациента навыкам управления нервно-психическим напряжением, чтобы они могли контролировать физиологическое и эмоциональное возбуждение (модель). Вводится градация напряжения по интенсивности от 0 до 10. Выделяются точки стресса и моменты для применения поведенческих техник. Делается акцент на определении момента импульса тревоги.
С процессами негативного восприятия и чрезмерным вниманием к ощущениям собственного тела мы работаем с помощью:
обучения пациента техникам осознанности (минутная медитация, осознанные привычки),
обучения техникам перевода фокуса внимания с потока негативных мыслей на что-то извне,
усиления метакогнитивной позиции (напоминать себе, что эти ощущения и мысли знакомы — катастрофического в них ничего нет).
Помним, что пациентам с кардионеврозом свойственно быстро себя накручивать и нагнетать тревогу, поэтому в терапию вводится мониторинг и контроль скорости психической деятельности и момента активации (мобилизационный контроль).
При наличии у пациента трудностей распознавания собственных эмоций и ощущений в теле применяются техники переобучения распознавания чувств.
Мы проводим когнитивную реструктуризацию негативных мыслей, которая включает в себя изменение мыслей и искаженного восприятия физиологических ощущений. При этом важна смена акцента относительно того, что эти ощущения не носят патологический характер, а являются обычным состоянием функционирования нашего тела. Когнитивные техники также затрагивают неадаптивные шаблоны и схемы мышления пациента.
Поведенческие методы направлены на изменение болезнь-ориентированного поведения, снижение ориентации на поиск помощи, избегающее поведение. Мы прибегаем к усилению физической и социальной активности с помощью градуирования деятельности для того, чтобы возвратить пациента к предыдущей функциональной способности. Применяем технику десенсибилизации, чтобы научить переносить и предотвращать развитие страхов. Совместно с пациентом разрабатываем противорецидивный, профилактический поведенческий план для снижения проявлений неадаптивного поведения, тревожных мыслей.
Стратегии психотерапевтического лечения также направлены на социальные ресурсы пациента. Участие значимых людей, членов семьи помогает в изменении поведенческих стереотипов, которые способствуют поддержанию кардионевроза.
Если у вас остались вопросы, можно смело задавать их автору на канале @psybloq_melehin
Цель статьи — образовательно-информационная.
Публикация не может заменить личную консультацию специалиста.
Если у вас возникают вопросы, связанные со здоровьем,
проконсультируйтесь со своим доктором.
