Операции без операции. Эндоваскулярное лечение пороков сердца у детей

“За три года существования блога о детских кардио-заболеваниях, я, как автор - не медик, но журналист, честно пытающийся разобраться в различных патологиях, методах их лечения и рассказать о них доступно таким же “не медикам”, не раз упоминала о том, что в Украине, при всем недофинсировании и множестве проблем медицины, врачи проводят уникальные операции и просто, без лишнего пафоса и похвалы спасают сотни и тысячи жизней.

В этот раз вместо традиционного блога - интервью с Игорем Дитковским, хирургом, который лечит детские сердца без разреза и рассказывает о своем призвании и работе коллег в Отделении рентгенэндоваскулярного и гибридного лечения врожденных и приобретенных пороков сердца НИИ им. Амосова.

Эндоваскулярные вмешательства на сердце отличаются от “традиционных” хирургичных тем, что проводятся через доступ из бедренных сосудов. Такие операции проводятся без искусственного кровообращения, зачастую под местным обезболиванием. Миниатюрные инструменты (окклюдеры, стенты, спирали, баллоны) через маленький прокол кожи по крупным сосудам вводятся непосредственно в сердце, к проблемному месту, и устраняют порок.

Кроме того, я смогла поприсутствовать при проведении операции по коррекции одного из самых сложных пороков - гипоплазии левых отделов сердца. Проводилась гибридная операция: стентирование артериального протока и двустороннее раздельное суживание легочных артерий, при участии как эндоваскулярных, так и кардиохирургов. Это только первое оперативное вмешательство для новорожденного пациента из ряда поэтапных, оно прошло успешно и да - есть люди, которые просто приходят на работу и делают чудо. Это детские кардиохирурги. Я в этом убедилась лично.”

- Игорь Александрович, расскажите об Отделении эндоваскулярного лечения пороков сердца -  какие патологии вы лечите, сколько у вас сотрудников?

- Как самостоятельное отделение юридически мы не оформлены, наши сотрудники числятся за детским или общим отделением рентгенохирургии, но у нас есть своя  отдельная операционная и своя команда, обеспечение, которое мы заказываем для закупок, тоже свое. У нас в штате три рентген-хирурга, анестезиолог, кардиолог и 6 медсестер.

Ежегодно мы делаем около 450-ти операций по коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца. Из них ⅔ - детям. Кроме того, в нашей операционной работают хирурги других отделений, чтобы не простаивало дорогостоящее оборудование. То есть, грубо говоря - в день у нас проводится от 2-х до 7-ми оперативных вмешательств. Это и плановые, и ургентные операции.

- Наверное, мы сейчас будем развенчивать своеобразные мифы. Считается, что критические пороки сердца, угрожающие жизни, требуют сложных операций на открытом сердце, с рассечением грудной клетки. Устраняет ли подобные пороки эндоваскулярная хирургия?

- В Украине каждый год рождается около 1000 детей с кардиальными пороками, которые нуждаются в хирургическом вмешательстве в раннем детстве: как в первые дни после рождения, так и до полугода жизни. Самые распространенные из пороков, которые требуют оперативного вмешательства, это критические стенозы клапанов, атрезии легочной артерии или клапанов, транспозиция магистральных сосудов, гипоплазии левых или правых отделов сердца.

В нашем отделении мы справляемся с частью из них: закрываем боталловы протоки окклюдерами и спиралями, имплантируем окклюдеры в дефекты перегородок, стентируем аорту и другие сосуды, устраняем сужения клапанов и сосудов с помощью баллонов и проводим множество других эндоваскулярных операций, как у детей, так и у взрослых.

Так, у нас запланирована совместная с акушер-гинекологами операция по устранению критического стеноза легочной артерии у беременной женщины. Срок 20 недель, порок диагностирован во время беременности. Если раньше у нее порок компенсировался или компенсировался на грани, то во время беременности объем циркулирующей крови увеличился, что и привело к декомпенсации. Операция будет проводиться под рентгеном, но с минимальным облучением и риском, при специальной рентген-защите мамы, так что не стоит никому этого бояться.

- А как же, вы, хирурги? Ведь вы много времени проводите в рентген-операционной? Не сказывается ли это на здоровье?

- Во-первых, мы используем ту же защиту: фартуки, юбки, воротнички.  Также мы контролируем время пребывания в операционной, хотя бывает всякое - перерабатываем. На здоровье это не отображается. Мало того, по статистике, средняя продолжительность жизни людей, которые умеренно работают с ионизирующим облучением, больше чем у людей, не работающих в таких условиях.

К тому же, современные аппараты очень щадящие: они имеют узконаправленное излучение при небольшой его мощности, чувствительность датчиков очень высокая. В сравнении с аппаратами, например, 10-20-ти годичной давности, разница в дозе, которую получает как оператор, так и пациент, в десятки раз меньше.

- А с кем вам проще работать - со взрослыми или с детьми?

- Пациенты бывают разные и среди взрослых и среди детей. Со взрослыми, детьми после 10-ти  лет мы проводим предварительную беседу, успокаиваем и применяем внутривенный наркоз или вводим седативные препараты при местном обезболивании. Пациент находится в сознании, но он заседирован и лежит себе спокойно, мы с ним держим контакт, предупреждаем, когда может быть неприятно, и видим его реакцию. Некоторые дети, мы их называем героями, даже в возрасте 5 лет говорят: “Мы не боимся уколов” и лежат во время операции спокойно, смотрят мультики на телефоне.

Исключение составляют длительные процедуры и те, которые проводятся совместно с хирургами, которые открывают и зашивают бедренные сосуды - в тех случаях, когда невозможно произвести манипуляции пункционно, потому что диаметр некоторых интродьюсеров превышает просвет сосуда. Тогда мы применяем наркоз, как и для совсем маленьких детей, которые просто не смогут лежать спокойно либо же взрослых, которые имеют панический страх.

С теми же детьми, с которыми мы не можем договориться, поступаем по-другому. Мы приглашаем в предоперационную родителей, при них делаем ребенку укол, он засыпает, родители выходят и после проведения нами процедур возвращаются, мы доставляем ребенка в предоперационную и он просыпается уже с родителями. Ребенок не испытывает лишнего шока: уснул с родителями, проснулся с ними, вернулся в палату, единственное, что нельзя в этот день - вставать. Вот и все.

- Кроме лечебных процедур, в вашем отделении проводятся и диагностические?

- Да, из 450-ти манипуляций приблизительно 100 - диагностические. Хотя в 2004 году, когда я только пришел сюда работать, лечебные процедуры занимали всего около 20% от общих.

- А с чем это было связано? Не хватало оборудования?

- Да, не хватало оборудования. В основном тогда делали балонную дилятацию для расширения клапанов или при коарктации аорты, хотя Юрий Владимирович Паничкин в нашем институте начал внедрять эндоваскулярную хирургию еще с середины 80-х годов. В 2003 году началась “эра окклюдеров”, опять же ее начал Юрий Владимирович, но стоили тогда такие устройства 5000-6000 $ и это очень ограничивало развитие этой отрасли.

Единственное, что не изменилось за эти годы, это то, что государственного финансирование, не было в достаточном объеме ни тогда, ни теперь. В лучшие годы нам покупали около 100 имплантов из 300 необходимых. На сегодня мы имеем около 10% государственного обеспечения, процентов 20-30 дают благотворительные фонды, а все остальное - за счет самих пациентов.

- Сколько стоят устройства?

- На устройства, которыми мы пользуемся, цена начинается от 30 000 гривен и может доходить до 100 000. А некоторым деткам нужны 2 и даже 3.

- Такие устройства имплантируются навсегда или их нужно будет менять?

- Как правило, они имплантируются навсегда. В некоторых случаях имплантация носит паллиативный (временный) характер, например, при этапных операциях. Окклюдеры, как правило, ставятся раз и навсегда. Принцип действия окклюдера для дефектов и перегородки и боталловых проток - не создать какую-то герметичную заслонку и разделить круги кровообращения, а создать каркас, на котором сможет нарасти собственная перегородка. За 3-6 месяцев окклюдер обрастает собственными клетками эндотелия. Сеточка же, сделанная из никель-титанового сплава нитинола, который обладает памятью формы, остается навсегда. Пациент ведет обычную жизнь и импланты ему не мешают.

Ну что же, нам остается только пожелать здоровья вашим пациентам, а Вам и Вашим коллегам - профессиональных успехов и сил.

 

 

 

 

Читай журнал онлайн

Facebook

Инстаграм