На данный момент лечение соматоформных и соматизированных расстройство следует проводить с учетом оценки состояния аутопсихической и сомато-психических сфер пациента.
Для уточнения соотношения психической и соматической симптоматики используется бригадный подход, т.е. привлекаются различные специалисты (терапевт, кардиолог, невролог, хирург) с целью исключения связи актуальной у пациента дискомфортной симптоматики с соматической патологией. При этом, тактика лечения будет иметь свои особенности в случаях, если соматоформные нарушения развиваются на фоне верифицируемых соматических заболеваний, осложняя общее состояние пациента, увеличивая дискомфортные болезненные ощущения или функциональные нарушения в уязвимой области организма. При выборе тактики терапии необходимо также определить, является актуальная симптоматика у пациента аутопсихического уровня психогенной или же психоорганической.
При лечении кардионевроза предпочтение отдается амбулаторному лечению, используя комплексный подход, представленный на рисунке:
Комплексная терапия кардионевроза (по А.И. Мелёхину)
Как видим, основной мишенью биологической терапии (фармакотерапии) является минимизация симптомов тревожного спектра расстройств.
Редукция аффективной симптоматики состоит из трех компонентов:
Согласно точке зрения А.Б. Смулевича и С.В. Иванова психотерапия кардионевроза как первая линия лечения предпочтительна в том случае, если у пациента фобии ипохондрического содержания транзиторны, а также незначительно выражены.
При более стойких и тяжелых состояниях все-таки показано начинать с психофармакотерапии, длительность которой может достигать от 12 до 14 месяцев, а также постепенно подключать психотерапевтические интервенции с применением поэтапной десенсибилизации, модификацию образа жизни пациента, усиление физической активности, о чем мы будем говорить в последующих статьях.
Нашими коллегами из отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН выделены препараты, используемые для лечения кардионевроза.
Фармакологическая группа | Международное название препарата | Суточная дозировка (в мг) |
Психотропные препараты | ||
Антидепрессанты |
Циталопрам Тианептин Пароксетин Миансерин |
20-40 25-37,5 20-40 30-60 |
Транквилизаторы |
Феназепам Алпразолам Клоназепам |
1-2 1-4 1-4 |
Нейролептики (антипсихотики) | ||
Атипичные |
Рисперидон (рисполепт) Оланзапин (зипрекса) |
1-2 2,5-5 |
Типичные |
Сульпирид Хлорпротиксен |
50-400 15-45 |
Соматотропные препараты | ||
Витамины |
Тиамин Пиридоксин |
25-50 40-320 |
Микроэлементы |
Кальций добезилат Магния цитрат |
750-1000 300-400 |
b-адреноблокаторы |
Атенолол Пропранолол |
25-50 40-80 |
a-адреноблокаторы | Пирроксан | 60-90 |
Блокаторы кальциевых каналов | Верапамил | 50-100 |
Мы применяем фармакотерапевтические интервенции, как правило, в связи с тем, что у пациента имеются коморбидные кардионеврозу тревожные или тревожно-депрессивные расстройства. Эти состояния значительно ухудшают качество жизни пациента.
Часто предпочтение отдается препаратам «первого выбора» (см.табл.1):
Говоря про антидепрессанты, несмотря на высокую эффективность при лечении кардионевроза, не рекомендуется применять три- и тетрациклические антидепрессанты (амитриптилин, леривон, людиомил) в связи с возникновением у пациентов ряда негативных побочных эффектов: замедление проводимости, проаритмогенные действие, ортостатическая гипотензия. Поэтому в плане безопасности мы отдаем предпочтение – СИОЗС. Как пишет А.Б. Смулевич и С.В. Иванов: «Если нам необходимо достичь быстрого эффекта в лечении, мы назначаем комбинированную психофармакотерапию, но только при неосложненном кардионеврозе: бензодиазепины (алпрозолам, сибазон, феназепам) и антидепрессанты. Эффект от этой терапии обнаруживается в первые 2-3 недели лечения». В дальнейшем различия в эффективности моно- и комбинированной психофармакотерапии редуцируются. Более того, у пациента может наблюдаться несколько худшая переносимость сочетания бензодиазепинов и антидепрессантов в сравнении с их назначением в виде монотерапии.
При проведении медикаментозной терапии необходимо учитывать повышенную чувствительность пациентов к побочным действиям лекарственных препаратов, которые часто встречаются при соматоформных расстройствах. Фармакотерапия должна быть щадящей. Желательно отдавать предпочтение монотерапии с малыми дозировками препарата наиболее эффективного в отношении ведущего дискомфортного симптома пациента. Предпочтительны длительные курсы поддерживающей терапии от 3 недель до 6 месяцев при нестойкой ремиссии.
Из Таблицы выше видим, что спектр соматотропных препаратов применяемых в комплексном лечении кардионевроза достаточно широк и включает в себя b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антигистамины, витамины и микроэлементы.
Отмечу, что соматотропные препараты в первую очень показаны для назначения пациентам, у которых при сочетании проявлений кардионевроза наблюдаются признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (например, пролапс митрального клапана) или актуальной соматической патологии (стенокардия легких функциональных классов, гипертоническая болезнь, синдром WPW с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями).
Ряд исследований показывают, что в ряду средств базовой (патогенетической) соматотропной терапии ведущее положение занимают b-адреноблокаторы, которые назначаются как в виде монотерапии, так и в комбинации с психофармакотерапией.
Терапевтическое действие b-блокаторов (пропранолол, атенолол, метопролол) у пациентов с кардионеврозом, функциональными нарушениями со стороны работы сердечно-сосудистой системы связано с оптимизацией сердечной деятельности при физических нагрузках.
Говоря про целесообразность применения a-блокаторов (пирроксан), ряд наших коллег тем не менее предполагают ограничено использовать эти препараты в связи с их малой эффективностью. Преимущественно, конечно, их можно применять, если пациенту противопоказаны b-блокаторы, но эффективность лечения все равно будет низкая.
Если у вас остались вопросы, можно смело задавать их автору на канале @psybloq_melehin
Цель статьи — образовательно-информационная.
Публикация не может заменить личную консультацию специалиста.
Если у вас возникают вопросы, связанные со здоровьем,
проконсультируйтесь со своим доктором.