Комплексный подход к лечению кардионевроза: фармакотерапия

На данный момент лечение соматоформных и соматизированных расстройство следует проводить с учетом оценки состояния аутопсихической и сомато-психических сфер пациента.

Для уточнения соотношения психической и соматической симптоматики используется бригадный подход, т.е. привлекаются различные специалисты (терапевт, кардиолог, невролог, хирург) с целью исключения связи актуальной у пациента дискомфортной симптоматики с соматической патологией. При этом, тактика лечения будет иметь свои особенности в случаях, если соматоформные нарушения развиваются на фоне верифицируемых соматических заболеваний, осложняя общее состояние пациента, увеличивая дискомфортные болезненные ощущения или функциональные нарушения в уязвимой области организма. При выборе тактики терапии необходимо также определить, является актуальная симптоматика у пациента аутопсихического уровня психогенной или же психоорганической.

При лечении кардионевроза предпочтение отдается амбулаторному лечению, используя комплексный подход, представленный на рисунке:

Комплексная терапия кардионевроза (по А.И. Мелёхину)

Как видим, основной мишенью биологической терапии (фармакотерапии) является минимизация симптомов тревожного спектра расстройств.

Редукция аффективной симптоматики состоит из трех компонентов:

  • симптоматическое лечение – быстрое купирование тревожных проявлений
  • основное (патогенетическое) лечение – предупреждение развития и минимизация психовегетативных пароксизмов
  • дополнительная (поддерживающая) терапия с включением нейрометаболических препаратов, вегетокорректоров (b-адреноблокаторы при нарушениях симпатоадреналового типа; Cerucal при нарушения вагуинсулярного типа).

Согласно точке зрения А.Б. Смулевича и С.В. Иванова психотерапия кардионевроза как первая линия лечения предпочтительна в том случае, если у пациента фобии ипохондрического содержания транзиторны, а также незначительно выражены.

При более стойких и тяжелых состояниях все-таки показано начинать с психофармакотерапии, длительность которой может достигать от 12 до 14 месяцев, а также постепенно подключать психотерапевтические интервенции с применением поэтапной десенсибилизации, модификацию образа жизни пациента, усиление физической активности, о чем мы будем говорить в последующих статьях.

Препараты для лечения кардионевроза

Нашими коллегами из отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН выделены препараты, используемые для лечения кардионевроза.

Препараты применяющиеся при лечении кардионевроза (по С.В. Иванову, А.Б. Смулевичу)

Фармакологическая группа Международное название препарата Суточная дозировка (в мг)
Психотропные препараты
Антидепрессанты

Циталопрам

Тианептин

Пароксетин

Миансерин

20-40

25-37,5

20-40

30-60

Транквилизаторы

Феназепам

Алпразолам

Клоназепам

1-2

1-4

1-4

Нейролептики (антипсихотики)
Атипичные

Рисперидон (рисполепт)

Оланзапин (зипрекса)

1-2

2,5-5

Типичные

Сульпирид

Хлорпротиксен

50-400

15-45

Соматотропные препараты
Витамины

Тиамин

Пиридоксин

25-50

40-320

Микроэлементы

Кальций добезилат

Магния цитрат

750-1000

300-400

b-адреноблокаторы

Атенолол

Пропранолол

25-50

40-80

a-адреноблокаторы Пирроксан 60-90
Блокаторы кальциевых каналов Верапамил 50-100

Тактика фармакологического лечения кардионевроза

Мы применяем фармакотерапевтические интервенции, как правило, в связи с тем, что у пациента имеются коморбидные кардионеврозу тревожные или тревожно-депрессивные расстройства. Эти состояния значительно ухудшают качество жизни пациента.

Часто предпочтение отдается препаратам «первого выбора» (см.табл.1):

  • Транквилизаторы (короткие)
  • Селективные антидепрессанты.

Говоря про антидепрессанты, несмотря на высокую эффективность при лечении кардионевроза, не рекомендуется применять три- и тетрациклические антидепрессанты (амитриптилин, леривон, людиомил) в связи с возникновением у пациентов ряда негативных побочных эффектов: замедление проводимости, проаритмогенные действие, ортостатическая гипотензия. Поэтому в плане безопасности мы отдаем предпочтение – СИОЗС. Как пишет А.Б. Смулевич и С.В. Иванов: «Если нам необходимо достичь быстрого эффекта в лечении, мы назначаем комбинированную психофармакотерапию, но только при неосложненном кардионеврозе: бензодиазепины (алпрозолам, сибазон, феназепам) и антидепрессанты. Эффект от этой терапии обнаруживается в первые 2-3 недели лечения». В дальнейшем различия в эффективности моно- и комбинированной психофармакотерапии редуцируются. Более того, у пациента может наблюдаться несколько худшая переносимость сочетания бензодиазепинов и антидепрессантов в сравнении с их назначением в виде монотерапии.

  • Если у пациента наблюдается коморбидный кардионевроз с аффективным спектром расстройств, показана комбинированная терапия (бензодиазепины + антидепрессанты (СИОЗН, СИОЗН) и атипичные нейролептики).
  • Если кардионевроз у пациента сопровождается клинически завершенными формами панических атак, преобладанием спонтанных приступов тревоги, присутствует стойкая агорафобия, применяется комбинированная терапия бензодиазепинов с подключением антидепрессантов серотонинергического действия или атипичные нейролептики.
  • Если у пациента в клинической картине кардионевроза наблюдаются стойкие, вычурные идеи в отношении внутренней картины своего недуга, то есть сенесто-ипохондрическое расстройство, то рекомендуется назначить атипичные нейролептики (оланзапин, тиапридал, эглонил).

Помним

При проведении медикаментозной терапии необходимо учитывать повышенную чувствительность пациентов к побочным действиям лекарственных препаратов, которые часто встречаются при соматоформных расстройствах. Фармакотерапия должна быть щадящей. Желательно отдавать предпочтение монотерапии с малыми дозировками препарата наиболее эффективного в отношении ведущего дискомфортного симптома пациента. Предпочтительны длительные курсы поддерживающей терапии от 3 недель до 6 месяцев при нестойкой ремиссии.

Соматотропная терапия при лечении кардионевроза

Из Таблицы выше видим, что спектр соматотропных препаратов применяемых в комплексном лечении кардионевроза достаточно широк и включает в себя b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антигистамины, витамины и микроэлементы.

Отмечу, что соматотропные препараты в первую очень показаны для назначения пациентам, у которых при сочетании проявлений кардионевроза наблюдаются признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (например, пролапс митрального клапана) или актуальной соматической патологии (стенокардия легких функциональных классов, гипертоническая болезнь, синдром WPW с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями).

Ряд исследований показывают, что в ряду средств базовой (патогенетической) соматотропной терапии ведущее положение занимают b-адреноблокаторы, которые назначаются как в виде монотерапии, так и в комбинации с психофармакотерапией.

Терапевтическое действие b-блокаторов (пропранолол, атенолол, метопролол) у пациентов с кардионеврозом, функциональными нарушениями со стороны работы сердечно-сосудистой системы связано с оптимизацией сердечной деятельности при физических нагрузках.

Говоря про целесообразность применения a-блокаторов (пирроксан), ряд наших коллег тем не менее предполагают ограничено использовать эти препараты в связи с их малой эффективностью. Преимущественно, конечно, их можно применять, если пациенту противопоказаны b-блокаторы, но эффективность лечения все равно будет низкая.

Если у вас остались вопросы, можно смело задавать их автору на канале @psybloq_melehin

Цель статьи — образовательно-информационная.

Публикация не может заменить личную консультацию специалиста.

Если у вас возникают вопросы, связанные со здоровьем,

проконсультируйтесь со своим доктором.

Читай журнал онлайн

Facebook

Инстаграм