Индекс коронарного кальция — новый метод оценки сердечно-сосудистого риска у асимптомных пациентов

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертей во всем мире. Ежегодно в Европе от болезней сердца умирает около 2 млн.человек.В России эта цифра не менее внушительна — около 1,3 млн.человек в год, что составляет 57% всех смертей. В Украине около 68% жителей страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Для сравнения: в США от болезней сердца и сосудов умирает порядка 47,7% людей.

Самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая поражает людей трудоспособного возраста. При этом необходимо отметить, что примерно в 35-40% случаев ИБС дебютирует развитием острого инфаркта миокарда, который можно было бы предупредить.

Именно с этой целью — для раннего выявления пациентов высокого риска — в настоящее время разрабатываются новые методики.

Наибольшее распространение получила шкала оценки риска сердечно-сосудистых событий SCORE, учитывающая основные (курение, артериальное давление, уровень глюкозы и холестерина в крови). SCORE очень удобна в применении, но ее невозможно применить к асимптомным пациентам — у которых нет анамнеза и клинических проявлений ИБС — что ведет к поздней диагностике заболевания и отсутствию своевременного лечения.

В целях ранней диагностики асимптомной ишемической болезни сердца был предложен новый метод компьютерной томографии коронарных артерий с определением содержания кальция (коронарный кальциевый индекс, ККИ) в сосудистой стенке как маркера атеросклероза.

Индекс коронарного кальция и атеросклероз

Большинство исследований подтверждают взаимосвязь между повышенным ККИ и атеросклерозом. Оценка ККИ дает дополнительные возможности для прогнозирования коронарных событий и смертности помимо общепринятых факторов риска.

В исследовании MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) были показаны преимущества добавления ККИ к обычным факторам риска (возраст, пол, курение, систолическое артериальное давление, уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности), в связи с чем некоторые ученые предлагают использовать индекс коронарного кальция в показаниях к назначению липидснижающей терапии.

Распространенность коронарной кальцификации имеет те же особенности, что и атеросклероз: она выше у мужчин и увеличивается с возрастом.

В вышеупомянутом исследовании был выявлен более низкий ККИ у женщин во всех возрастных группах (этот показатель у женщин начинает приближаться к ККИ у мужчин в возрасте 60 лет). Есть данные, которые позволяют предположить связь между потерей костной массы при остеопорозе у женщин с повышенным ККИ (и, вероятно, с дефицитом витамина Д).

В субисследовании MESA показано, что у женщин снижение объемной минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника связано с наличием и количеством кальция в коронарных артериях и брюшной аорте.

Как интерпретировать результаты компьютерной томографии?

По результатам определения содержания кальция в сосудистой стенке предложена классификация по A. Агатстон:

• 0 — нет атеросклеротической бляшки — вероятность ИБС очень низкая, сердечно-сосудистый риск (ССР) очень низкий.

• 1-10 — минимальные проявления атеросклероза — ИБС маловероятна, ССР низкий.

• 1-100 — вероятен минимальный или умеренный стеноз коронарных артерий — ССР умеренный.

• 101-400 — высокая вероятность ИБС, ССР умеренно высокий.

• > 400 — выраженный атеросклероз — высокая вероятность значимого стеноза, ССР высокий.

Между результатами компьютерной томографии и данными коронароангиографии есть корреляция: чем выше количество баллов, тем вероятнее атеросклероз — индекс более 400 будет соответствовать выраженным стенозам коронарных артерий; в то время как индекс коронарного кальция, равный 0, стенозы исключает. Однако так не всегда!  

Обнаружено, что 7 % пациентов с острым коронарным синдромом имеют ККИ = 0. Но ведь и не всегда причиной острого коронарного синдрома является атеросклероз!

! Также есть данные, что у пациентов с очень высоким ККИ (> 1000) риск возникновения инфаркта миокарда или смерти за год выше на 25 %.

Несмотря на существующие противоречия, в практике целесообразно руководствоваться рекомендациями Американской кардиологической ассоциации:

1. Отрицательные результаты компьютерной томографии делают наличие атеросклероза крайне маловероятным.

2. Отрицательные результаты получают у большинства пациентов с нормальными ангиограммами.

3. Отрицательные результаты маловероятны при значительной обструкции просвета артерий.

4. Отрицательные результаты (ККИ=0) могут соответствовать низкому ССР в ближайшие 2–5 лет.

5. Высокий ККИ может соответствовать умеренному или высокому ССР в ближайшие 2–5 лет.

6. Положительные результаты компьютерной томографии в большинстве случаев подтверждают наличие коронарного атеросклероза.

7. Чем больше количество коронарного кальция, тем выше вероятность стенозирующего атеросклероза.

Что касается пациентов, имеющих клинические проявления ИБС, проведение КТ у них имеет низкую прогностическую значимость, поскольку отсутствие признаков кальцификации по данным компьютерной томографии коронарных артерий не исключает наличия у пациента значимых атеросклеротических стенозов, подлежащих реваскуляризации. Однако выявление выраженного коронарного кальциноза при проведении коронарографии является одним из факторов, уменьшающих возможность выполнения полной эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий. Это характеризует методику количественного анализа кальциевого индекса эффективной для выявления признаков коронарного атеросклероза пока только у пациентов без клинических признаков ИБС.

В ряде научных работ отмечена высокая склонность к развитию кальцификации сосудистой стенки при заболеваниях, сопровождающихся активацией системного воспаления. Так, в исследовании A. N. Kiani и соавторов  у больных с системной красной волчанкой была выявлена большая частота коронарной кальцификации при проведении компьютерной томографии, чем у пациентов без системного заболевания. То же самое подтверждено и для ревматоидного артрита, и для сахарного диабета, также приводящих к системному воспалению сосудистой стенки.

Таким образом, определение коронарного кальция при проведении компьютерной томографии коронарных артерий можно рекомендовать как скрининговый метод у пациентов без симптомов ИБС с целью выявления лиц с высоким риском.

 

Мнение редакции может не совпадать с мнением автора.

Не занимайтесь самолечением. 

В случае проблем со здоровьем, проконсультируйтесь с доктором.