Анальгетики: так ли все однозначно?!

Что вы сделаете если у вас заболит голова? В большинстве случаев вы самостоятельно примете анальгетик: выпил — и забыл о боли…по крайней мере на некоторое время. На сегодня это самая продаваемая группа препаратов во всем мире! Согласно статистике ВОЗ, анальгетики принимает около 30 миллионов людей.

Анальгетики, или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — это разнородная группа препаратов, которые обладают обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным действиями, и используются для лечения острой и хронической боли.

Учитывая длительную историю применения НПВП, уже давно выявлено их негативное влияние на желудочно-кишечный тракт (язвы, эрозии, перфорации и др.), для профилактики которых применяют ингибиторы протонной помпы (например, широко известный омепразол). Но в настоящее время на первый план выходят все-таки не желудочно-кишечные, а кардиоваскулярные осложнения (КВО) приема НПВП. Особенно актуально это для пациентов с ревматологическими заболеваниями, требующими длительного (постоянного!) приема НПВП.

По данным исследований в США, примерно 12–20 млн. человек одновременно принимают НПВП и антигипертензивные препараты, назначаются НПВП более трети больных, страдающих артериальной гипертензией. В этой ситуации трудно избежать нежелательных лекарственных взаимодействий.

Существует 2 основные группы НПВП:

• неселективные блокаторы ЦОГ-1/ЦОГ-2
• селективные блокаторы ЦОГ-2.

Неселективные ингибиторы ЦОГ, помимо фермента ЦОГ-2, который участвует в процессах воспаления, в обычной дозе блокируют также и фермент циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), работа которого необходима для организма.

Селективные блокаторы ингибируют функцию только фермента ЦОГ-2. При блокаде ЦОГ-1/ЦОГ-2 нарушается синтез простагландинов — веществ, участвующих в регуляции артериального давления. Потому при приеме НПВП у многих пациентов с артериальной гипертонией может наблюдаться повышение артериального давления — и необходима коррекция дозы препарата.

Также при приеме некоторых НПВП, особенно ЦОГ-2 селективных, повышается риск тромбозов (инфаркт, инсульт), что связано с нарушением баланса между продукцией простациклина и отсутствием ингибирования тромбоксана, в результате чего преобладают вазоспастические и агрегационные эффекты: спазм сосудов и образование тромбов.

Впервые о сердечно-сосудистых осложнениях приема НПВП заговорили в 2000 г., когда были объявлены результаты исследования VIGOR: при приеме рофекоксиба (селективный НПВП) частота инфаркта миокарда была в 4 раза выше, чем при приеме напроксена (неселективный НПВП).

По данным мета-анализа 40 рандомизированных клинических исследований Y-F. Chen и соавторами было выявлено, что при приеме целекоксиба повышается риск инфаркта миокарда, по сравнению с приемом неселективных блокаторов ЦОГ.

В крупномасштабном датском исследовании был обнаружен высокий дозозависимый риск сердечно-сосудистой смертности (чем выше доза, тем больше опасность) у пациентов, принимавших диклофенак и парекоксиб; повышение частоты фатальных и нефатальных инсультов при приеме ибупрофена и повышение риска КВО при приеме целекоксиба.

Рабочая группа Coxib and traditional NSAID Cоllaboration провела мета-анализ 280 исследований по оценке сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений приема НПВП, по сравнению с плацебо. Острые коронарные события (инфаркт, нестабильная стенокардия) имели место у трети пациентов, принимавших коксибы, диклофенак, ибупрофен. Напроксен не продемонстрировал повышения риска КВО. Риск развития сердечной недостаточности, или ее ухудшения, был в 2 раза выше в обеих группах НПВП, по сравнению с плацебо, так же как и риск гастроинтестинальных осложнений.

Как видите, прием НПВП не так уж и безопасен, особенно для пациентов с уже имеющимися заболеваниями сердца и сосудов или факторами риска их развития. Если говорить о влиянии НПВП на артериальное давление, то НПВП снижают эффективность антигипертензивных препаратов, что вызывает ускользание эффекта и требует коррекции терапии.

В сравнительном исследовании J. Polonia было показано, что на фоне приема индометацина эффективность эналаприла в среднем снижается на 45%. Аналогичные данные были получены A. G. Johnston и соавторами, которые сравнивали эффективность контроля АД на фоне приема эналаприла и амлодипина у больных с АГ, получавших индометацин по 100 мг/сут. Если эффект амлодипина оставался фактически неизменным, то лечебное действие представителя ИАПФ достоверно снижалось.

Несмотря на вышеизложенные научно подтвержденные факты, я не призываю не назначать/не принимать НПВП. Просто необходимо четко дифференцировать показания, оценивать факторы риска и назначать терапию анальгетиками, исходя из имеющихся научных данных.

В 2012 г. Европейское агентство по лекарственным препаратам (ЕМА) выпустило рекомендацию по назначению НПВП:

1. НПВП необходимо использовать в минимально эффективных дозировках, НПВП необходимо назначать коротким курсом

2. ибупрофен и диклофенак ассоциированы с высоким риском тромбозов (инфаркт, инсульт)

3. пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями нельзя назначать диклофенак.

ЕМА совместно с FDA обязали фармацевтические компании указывать в аннотации к препарату возможные сердечно-сосудистые осложнения их приема и запретили применение у пациентов с ССЗ коксибов, диклофенака и ибупрофена в высоких дозах.

Если у пациента с артериальной гипертензией имеются показания к терапии НПВП, то наиболее подходящей группой гипотензивных препаратов в данном случае являются блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. В исследованиях только эта группа препаратов доказала свою эффективность у данной категории пациентов.