Экстрасистолия… Пока я не начала вести профессиональный блог, и представить не могла, как масштабна это проблема! При том не только для пациентов, но и для врачей: вопросы поступают ежедневно. Увидев экстрасистолу на ЭКГ, первые впадают в панику, а вторые начинают «давить» ее всеми методами, порой начиная с самых мощных препаратов. Не надо так!
Во-первых, нельзя за основу брать одну единственную электрокардиограмму. Необходимо выполнить суточное мониторирование ЭКГ и выяснить количество экстрасистол за сутки. Их может не быть вовсе, а те, что были зафиксированы на ЭКГ, обусловлены тем, что пациент волновался, в кабинете было холодно и так далее.
Считаем сколько экстрасистол всего и какой у них источник. Экстрасистола – это преждевременное сокращение сердца, вызванное импульсом не из синусового узла, который в норме является водителем ритма. Экстрасистола может быть из предсердий или АВ-узла – это наджелудочковая, или из желудочков и системы Гиса-Пуркинье — это желудочковая. Надо отметить, что желудочковые экстрасистолы считаются более «опасными» и обычно свидетельствуют о заболевании сердца, в то время как наджелудочковые чаще могут быть функциональными и возникать у здоровых лиц.
Помимо количества нужно оценить есть ли ритмированность (если каждый второй комплекс эктопический, то это бигеминия, каждый третий – тригеминия и т.д.), и сколько эктопических очагов имеется. Если экстрасистолы из одного очага, то они будут одинаковой формы и интервал сцепления будет фиксированный — монотопные, мономорфные. Если экстрасистолы отличаются по форме и у них разные интервалы сцепления — это политопные, полиморфные экстрасистолы. Если интервал сцепления желудочковой экстрасистолы очень короткий, то она может попасть в уязвимый период — зубец Т (R на T) и вызвать желудочковую тахикардию. Потому на это всегда стоит обращать внимание. И даже если у пациента 200 экстрасистол, но все они ранние R на T, то это требует лечения.
С учетом этих характеристик созданы классификации экстрасистолии: по Лауну и Вольфу в модификации Райна, и по Майербургу.
Итак, мы определили количество экстрасистол у пациента за сутки, их источник, морфологию и «бремя экстрасистолии» — отношение эктопических комплексов к общему числу сердечных комплексов, выраженное в процентах («бремя экстрасистолии» более 25% может привести к развитию кардиомиопатии). Теперь нужно определить, чем они вызваны, потому что экстрасистолия — это не самостоятельное заболевание и у нее всегда есть причина.
В первую очередь необходимо уточнить, есть ли болезни сердца: ишемическая болезнь, перенесенный миокардит, инфаркт, кардиомиопатия, артериальная гипертония и так далее. Для этого надо собрать анамнез и выполнить эхокардиографию (ЭХОКГ). Фракция выброса менее 40% является предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с желудочковой экстрасистолией (так же, как и внезапная сердечная смерть в анамнезе).
Если с сердцем все в порядке, то причиной нарушения ритма могут быть:
Именно с учетом наличия или отсутствия органического поражения сердца и его тяжести была создана классификация Биггера, которая в первую очередь учитывает прогноз пациента с экстрасистолией.
Если у пациента есть заболевание сердца, то необходима оптимальная терапия основной патологии. И только в дополнение к этому — назначение антиаритмиков.
Если у пациента выявлены проблемы с желудочно-кишечным трактом, то лечить нужно непосредственно их, а не аритмию.
Если есть электролитный дисбаланс — требуется коррекция. И так далее по списку…
Во всех случаях показано:
Существуют 4 группы антиаритмиков. И они (преимущественно I и III класс) обладают проаритмогенным свойством, то есть мы можем лечить одно нарушение ритма сердца, а вызвать другое, более опасное. Поэтому при выборе лекарства надо соблюдать осторожность.
Очень часто встречаются пациенты, которым для лечения редкой одиночной желудочковой экстрасистолии назначают амиодарон — препарат III класса, являющийся самым мощным антиаритмиком с широким спектром побочных действий. Это напоминает ситуацию, когда мы пытаемся прибить назойливую муху, но не мухобойкой, а молотком. В результате мы крушим все вокруг, может быть, попадем по мухе, но урон будет колоссальным — не соответствующим размеру проблемы.
Эффективными в лечении экстрасистолии являются препараты I класса, но они противопоказаны пациентам с органическим поражением сердца (гипертрофия миокарда 14 мм и более, фракция выброса 40% и менее, перенесенный инфаркт миокарда). У этой категории препаратом выбора будут антиаритмики II (метопролол, бисопролол и др.) и III (амиодарон, соталол) класса.
При назначении лечения необходимо достигать следующих целей:
Что я хотела донести до читателя в этой статье: экстрасистолия — не всегда зло. Ее не во всех случаях нужно лечить. А если есть такая необходимость, то препаратом выбора не обязательно будет антиаритмик.
Нет единой для всех градации экстрасистол, определив по которой ее класс, можно точно решить, как ее лечить: все всегда индивидуально. И самое главное — это соотносить пользу от назначения терапии с ее риском!
Мнение редакции может не совпадать с мнением автора.
Публикация не может заменить личную консультацию специалиста.
Если у вас возникают вопросы, связанные со здоровьем,
проконсультируйтесь со своим доктором.